专家解读：长期锻炼不当，小心得“疲劳骨折”

专家解读：长期锻炼不当，小心得“疲劳骨折”陈冲个人资料 近日，44岁的刘女士来到江苏省中西医结合医院就诊，作为一名坚持10余年的长跑运动爱好者，现在的她因为过度锻炼而不能跑步了。 运动反被运动误 刘女士一周前开始右膝关节疼痛，持续不能缓解

近日，44岁的刘女士来到江苏省中西医结合医院就诊，作为一名坚持10余年的长跑运动爱好者，现在的她因为过度锻炼而不能跑步了。

运动反被运动误

刘女士一周前开始右膝关节疼痛，持续不能缓解。江苏省中西医结合医院骨伤科主任医师周中随即对刘女士行右膝关节MRI检查（图1、图2）。根据MR显示结果，周主任诊断刘女士为胫骨疲劳性骨折。刘女士吓了一跳，万万没想到自己竟然因为长期超负荷锻炼，导致胫骨的过度疲劳而发生骨折。周主任叮嘱刘女士要卧床休息、膝关节支具固定6周，并口服药物消肿止痛、舒筋壮骨。

体力工作者多发疲劳骨折

疲劳骨折又称应力性骨折，是一种常见的隐匿性损伤。多发生于体力工作者，工种不同好发部位也不同。足球、篮球运动员好发第五跖骨疲劳骨折；新兵入伍训练好发胫骨骨折；舞蹈演员最易发生脊柱椎板的疲劳骨折。应力性骨折一旦发生，疼痛明显，严重影响人们日常活动。目前最常用的影像学检查手段为X线检查，但X线检查特异性不高，常常容易误诊。随着现代技术的进步，MRI检查逐渐普及，其对于诊断疲劳性骨折较其他检查有明显优越性。

不运动或运动过量，都可致疲劳骨折

周主任告诉大家，自疫情以来，门急诊应力性骨折患者明显增加，尤其好发于中小学生，这可能是长期不运动或体育课活动量相对过度导致的。疫情期间大部分学生群体居于家中，运动量极少，骨骼的应变能力下降，学校开课后学生运动量又急剧上升，最容易导致该病发生。

诊断越早疗效越好，但根本还是在于预防

疲劳骨折多为不完全性骨折，其治疗一般仅需保守治疗，包括停止训练、休息，局部理疗，部分疼痛明显的患者辅以中药热敷或口服止痛药物，均有明显疗效。而且诊断越早疗效越好，后期功能恢复也能达到较好状态。对于应力性骨折的预防措施，包括评估风险因素（骨密度、月经史等）、因人而异制定训练计划等。提高对应力性骨折的认识，正确的锻炼方式、场地及频次，合理的饮食，都是预防应力性骨折的关键。如若锻炼不当发生应力性骨折，应及时就医，早发现、早治疗，防止进展为完全骨折。

疲劳性骨折，又称应力性骨折，直接表现为断裂，断裂的原因是长时间受到“交复应力”或者“应力集中”导致的。这种情况一般容易发生在：

⒈入伍新兵

与超强度训练或姿势不当有关，多发生于频繁的长跑、越野训练或单一课目的超负荷训练中。

⒉运动员

球类竞技、田径、体操运动员和芭蕾舞演员，因为足部承重较多的缘故

⒊长期从事重复性体力劳动者

经常坚持大运动量锻炼的中老年人，比如跑马拉松、不正规的瑜伽锻炼等。

持续的高强度训练导致股骨头颈发生骨髓水肿，继发股骨头软骨下骨折或股骨颈疲劳骨折。

因为疼痛不会像骨折一样让人难以忍受，休息一会即可得到缓解和修复，但是这种现状很容易被忽视，没有得到及时的诊断，导致已经发生骨髓水肿和软骨下骨折的股骨头力学性能下降，容易发生骨坏死，若未能及时治疗控制病情发展，可能需人工关节置换。

此类病人常无典型的外伤史，X线检查2周内多为阴性，极易漏诊或误诊，随后可表现为骨膜增生、骨折线、骨痂；核磁共振扫描可见骨髓水肿以及骨折线，关节腔积液。容易与滑膜炎、骨髓水肿综合征、病理性骨折等相混淆。 核磁共振检查可获得早期诊断，优先推荐。

回归题目，疲劳骨折主要发生于肢体承受应力超过上限，过去以运动员、健身爱好者、军人多见，但随着全民健身活动的兴起，当人们心血来潮参加训练而缺乏科学规划时，则可能增加疲劳骨折的发生率。

案例一：42岁女性，长距离行走后出现左足背疼痛。（图1）

图1 X线（左图）未见明显异常，但1个月后，患者复查足部X线片（右图），可见骨痂形成（箭头），提示左侧第2跖骨疲劳骨折[1]。

案例二：28岁女性，右侧第2跖骨疼痛。（图2）

图2 左图足部X线未见异常，但右图MRI 反转恢复序列（STIR）可见第2跖骨以及周围软组织高信号，提示疲劳骨折出现骨髓水肿。

小贴士

MRI STIR序列、T1WI、T2WI序列对诊断疲劳骨折有重要作用，可以用来对疲劳骨折进行分级[3]：

1级：STIR序列轻度-中度骨膜水肿，未见骨髓改变。

2级：STIR序列中度-重度骨膜水肿，T2WI可见骨髓改变。

3级：STIR序列中度-重度骨膜水肿，T1WI、T2WI均可见骨髓改变。

4级：可见骨折线。

案例三：22岁女性，运动员，近期左足前部疼痛，训练后持续疼痛。（图3）

图3 左图X线未见异常，中图STIR序列左侧第3跖骨可见高信号，右图T1WI可见低信号，诊断为3级疲劳骨折。

案例四：27岁足球运动员，右足中部疼痛，近期加重。（图4）

图4 T1WI可见明显右足舟骨骨折线，提示为4级疲劳骨折。CT轴位及冠状位重建也可见骨折线

为什么足舟骨较容易发生疲劳骨折呢？首先，足舟骨是足弓较高点，受到应力较大；其次，足舟骨由足背动脉的分支供血，而此处动脉分支较少，血供相对不足。（图5）

图5 圆圈处显示足背动脉及其分支供应足舟骨

案例五：20岁女篮运动员，应力处股骨颈疲劳骨折（图6）

图6 A图冠状位T1WI可见左股骨低信号水肿（黑箭头），可见沿股骨颈内侧的低信号骨折线（白箭头），B图T2WI压脂序列可见骨髓水肿（白箭头），部分骨折（黑箭头）[2]

小贴士

股骨颈骨折分为2种：

1.压力型骨折，发生在股骨颈内侧，骨折部分贴合紧密，保守治疗效果较好。

2.张力型骨折，常发生在股骨颈外侧，不易愈合且易发展为完全骨折及股骨头坏死。[3]

案例六：42岁男性，长跑后左膝疼痛。（图7）

图7 起初X线报告为正常，但T2加权梯度回波序列（GRE-T2* WI ）可见左侧胫骨近段骨髓水肿，提示左胫骨疲劳骨折。回顾患者X线片，亦可见左胫骨近段改变。胫骨较易发生疲劳骨折（占50%）。

案例七：24岁男性，长跑后右下肢疼痛数月。（图8）

图8 X线最初报告为正常，骨扫描报告局部放射性浓聚灶。患者行CT检查，显示右胫骨骨裂，嵌插入趾长屈肌。[4]

案例八：25岁足球女运动员，左踝部疼痛。（图9）

图9上排左STIR序列可见明显骨髓水肿，但未见明显骨折线，患者11个月后复查CT（上排右），可见骨折线。下排为患者术后X线，可见左胫骨内踝骨折线，位于典型部位：胫骨内踝垂直线连接处。

案例九：男性运动员，双踝上方疼痛。（图10）

图10 最初X线未见异常，患者2周后行骨扫描，可见双侧腓骨远段放射性浓聚灶，提示双侧腓骨远段疲劳骨折，愈合中。

案例十：患者16岁男性运动员，训练时左足中部疼痛。（图11）

图11 跗骨疲劳骨折，足舟骨为最易疲劳骨折部位，STIR序列矢状位可见明显足舟骨高信号，轴位T1WI可见低信号，但未见骨折线，为3级疲劳骨折。

案例十一：20岁男性运动员，右足背疼痛。（图12）

图12 A图可见右骰骨骨折线（白箭头），周围低信号水肿（黑箭头）B图 T2WI可见骨折（黑箭头）和水肿（白箭头），诊断为骰骨骨折。

案例十二：39岁女性，骑车后左足前部疼痛。（图13）

图13 最初X线正常（左），1个月（中）及3个月（右）随访中，发现左跖骨出现骨痂，提示存在疲劳骨折愈合。

案例十三：14岁男性，右足持续跖部疼痛。（图14）

图14 籽骨疲劳骨折，右侧第一趾骨的籽骨可见STIR高信号（左），CT可见硬化（右），提示疲劳骨折

总结

影像检查在诊断疲劳骨折中发挥了重要作用，患者病史非常重要。平片敏感性不高，MRI可提示骨髓水肿、骨膜反应及骨折线。[4]疲劳骨折需要医生细心读片诊断，必要时通过复查确诊。同时当疲劳骨折发生于高风险部位时（股骨颈、胫骨干、内踝、足舟骨、跖骨），保守治疗不易愈合，应引起重视。（图15）

图15 常见疲劳骨折部位

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